Morbi-RSA: Sechs Mythen im Faktencheck

Mythos Nr. 1: Nur junge gesunde Versicherte sind für Kassen attraktiv

Welche Zuweisungen eine Kasse aus dem Gesundheitsfonds erhält, hängt von mehreren Faktoren ab. Der Morbi-RSA knüpft Zuschläge auch an bestimmte Diagnosen der Versicherten.

In der Praxis hat das zur Folge, dass bestimmte kranke, ältere Versicherte mit mehreren relevanten Diagnosen stark „überdeckt“ sind – ihre Kasse also mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds erhält, als die Versorgung kostet.

Auch der Wohnort spielt eine Rolle. Ein Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats spricht beispielsweise von „Unterdeckungen in zentral gelegenen, bevölkerungsreichen bzw. dicht besiedelten Regionen, während ländliche Gebiete tendenziell überdeckt sind.“

Die TK spricht sich für die Einführung eines Regionalfaktors im Morbi-RSA aus.

Mythos Nr. 2: Der Morbi-RSA entlastet Kassen für besonders teure Erkrankungen

Im Rahmen des Morbi-RSA sind 80 Krankheiten relevant und können Zuschläge auslösen. Dazu gehören längst nicht nur seltene und schwere Krankheiten – sondern auch typische
Volkskrankheiten.

Sie werden nicht aufgrund ihrer Schwere oder hohen Kosten berücksichtigt, sondern wegen ihrer Häufigkeit. Teil des Systems ist eine Kostenüberprüfung, ob ein Schwellenwert von mindestens 150 Prozent der durchschnittlichen Kosten je Versicherten erreicht wird.

Allerdings werden dabei die Gesamtkosten berücksichtigt – anstelle der krankheitsbedingten Kosten. So fließen auch die Kosten für Begleiterkrankungen ein, die bei Volkskrankheiten wie etwa Bluthochdruck häufig sind.

Die TK fordert, leichte, aber häufige Erkrankungen im RSA weniger stark zu gewichten und den Fokus auf schwere, teure Erkrankungen zu legen.

Mythos Nr. 3: „Kodierrichtlinien“ reichen aus, um Manipulation einzudämmen

Kodierregeln sind wichtig – sie allein lösen aber nicht das Grundproblem. Das liegt daran, dass das System Fehlanreize setzt, weil Diagnosen, die Entscheidungsspielräume lassen, finanziell lukrativ sind.

Sinnvoller ist also, die Ursachen zu bekämpfen statt der Symptome. Dass klare Regeln kein Ende von Manipulationen bringen, solange dieser Fehlanreiz besteht, zeigte auch ein Gutachten des WIG 2 Instituts (LINK): Auch nach der gesetzlichen Klarstellung im Rahmen des Heil- und Hilfsmittelversorgungs-Stärkungsgesetz (HHVG) hörte die Kodierbeeinflussung in den Praxen nicht auf. 18,2 Prozent der befragten Ärzte gaben an, weiterhin betroffen zu sein.

Die TK fordert eine funktionierende Manipulationsbremse im Morbi-RSA.

Mythos Nr. 4: Ein Vollmodell stoppt den Kodieranreiz

Ein Vollmodell bedeutet, dass statt derzeit 80 Diagnosen künftig alle Krankheiten im Morbi-RSA berücksichtigt werden. Der Anreiz, Einfluss auf Diagnosen zu nehmen, würde also ausgeweitet statt eingeschränkt, da dann alle Diagnosen lukrativ würden.

Ein aktuelles Gutachten des Gesundheitswissenschaftlers Prof. Dr. med. Reinhard Busse hat zudem berechnet, dass in einem Vollmodell im Schnitt fünf Krankheiten pro Versicherten dokumentiert würden. In einem Vollmodell ist es daher besonders wichtig, den Einfluss von „Spielraum-Diagnosen“ zu minimieren.

Auch hier ist die Lösung eine wirksame Manipulationsbremse im Morbi-RSA.

Mythos Nr. 5: Kassen mit positivem Jahresabschluss sind „Morbi-RSA-Gewinner“?

Es stimmt, dass viele Krankenkassen 2018 Überschüsse verzeichneten. Die Kassen der Sozialversicherungen – nicht nur der Krankenkassen – sind relativ gut gefüllt. Das spiegelt jedoch in erster Linie die gute Konjunkturlage wider, die sich auf alle Kassen auswirkt – und nicht die Stellung im Morbi-RSA.

Strukturelle Auswirkungen des Finanzausgleichs der Kassen hingegen zeigen sich beim Kassenartenvergleich, der deutliche Deckungsunterschiede zwischen den Kassenarten aufweist.

Die TK fordert ein Ende der Wettbewerbsverzerrungen durch Fehlanreize im Morbi-RSA.

Mythos Nr. 6: In Zeiten der Selbstoptimierung liegt Gesundheit im Trend

Ganz im Gegenteil – zumindest wenn man auf die Anzahl dokumentierter Diagnosen schaut. Während internationale Vergleichszahlen für Deutschland einen Anstieg (2011 bis 2014) von 1,0 Prozent verzeichnen, stieg die dokumentierte Krankheitslast im gleichen Zeitraum um 5,9 Prozent.

Derzeit gewichtet der Morbi-RSA kostengünstige Diagnosen, die jedoch häufig vorkommen, zu stark. Die dokumentierten Fallzahlen dieser Erkrankungen stiegen in den vergangenen Jahren auffällig an.

Die TK fordert eine Krankheitsauswahl, die den Fokus auf schwere Erkrankungen ohne Diagnosespielraum legt.